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Formulaire d'inscription pour les organisations médicales

Organisations médicales clients (organisations commerciales et caritatives à but non lucratif: hôpitaux, centres de réadaptation, médecins)

Pouvons-nous vous demander de bien vouloir compléter le formulaire d'inscription suivant.
Veuillez nous fournir les détails du titulaire de la licence, le nom et les contacts de la personne responsable et, si possible, donner votre avis sur nos questions à partir de la section Commentaires et expérience utilisateur.

Votre avis est très important pour nous et nous apprécions grandement vos commentaires!

A. Licencié

1. Nom de l'organisation
2. Adresse électronique (à utiliser pour la délivrance de la licence)
3. Numéro de téléphone
4. Adresse complète
Rue:
Numéro de maison:
Ville:
Code postal:
Pays:

B. Personne de contact

1. Nom complet de la personne responsable (personne qui prend soin de vous)
2. E-mail de la personne responsable
3. Numéro de téléphone de la personne responsable

C. Définition du problème

1. Problème à traiter principalement avec nos produits (si différent de la communication avec les patients)^*
2. Écrivez-nous une description de ce problème (problèmes clés, attentes)^*

* - Plus de détails sont meilleurs. Cela nous permet de prendre une décision positive quant à la délivrance d'une licence gratuite pour une utilisation privée / non commerciale. Nous vous recommandons de ne pas laisser ces champs vides.

D. Informations complémentaires

1. Votre organisation est-elle commerciale ou à but non lucratif (organisme de bienfaisance)? (Les services médicaux sont-ils fournis gratuitement? Ou le patient / l'assurance le compense-t-il?)
2. Le but de votre organisation (votre déclaration de mission, le cas échéant)
3. Nombre d'employés travaillant dans votre organisation
4. Année de fondation
5. Votre organisation / hôpital / établissement de réadaptation a-t-il des patients complètement paralysés (syndrome de blocage, syndrome de Guillain-Barré, tétraplégie, etc.)?
- une. Si oui, pouvez-vous partager un nombre moyen de patients atteints de cette maladie chaque année (à l'heure actuelle)?
- b. Comment communiquez-vous avec ces personnes? Pouvez-vous nous donner des noms de technologies que vous utilisez actuellement?
- c. Quel est le temps moyen d'hospitalisation (rééducation) de ces patients?
- ré. Avez-vous des clients qui pourraient ne pas recevoir d'aide pour des raisons financières (ou autres)?
- e. Quel a été le coût total moyen engagé par patient dans votre établissement au cours de la dernière année? Y compris les coûts pharmacologiques, d’infrastructure, de soins intensifs, de réadaptation et autres frais connexes.

E. Sélectionner des produits

Spécifiez quels produits vous intéressent
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Commentaires et expérience utilisateur

1. Avez-vous déjà eu l'occasion d'essayer nos produits ou de vous informer à leur sujet?
- une. Si oui, avez-vous eu du mal à configurer nos produits?
- b. Avez-vous réussi au moins à résoudre partiellement vos problèmes avec cela?
- c. Quelle est la probabilité que vous recommandiez nos produits à d’autres personnes? (À vos patients actuels, collègues, personnes à qui vous ne pouvez pas offrir un traitement, etc.)
2. Où avez-vous entendu parler de nous (EyeComTec)?
3. Permettez-vous à EyeComTec de vous informer des mises à jour?
Se mettre d'accord
4. Permettez-vous à EyeComTec de vous contacter ultérieurement afin de recueillir des commentaires et l'expérience de l'utilisateur sur l'utilisation de nos produits?
Agree
5. Commentaires supplémentaires. Les informations que vous souhaitez partager avec nous ou que vous jugez importantes et que nous devrions connaître?

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