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Formulário de inscrição para organizações médicas

Clientes de organizações médicas (sem fins lucrativos comerciais e de caridade: hospitais, centros de reabilitação, médicos)

Podemos pedir-lhe para preencher o seguinte formulário de inscrição.
Forneça-nos detalhes do licenciado, nome e contatos da pessoa responsável e, se possível, dê suas opiniões sobre nossas perguntas na seção de comentários e experiência do usuário.

Sua opinião é muito importante para nós e valorizamos muito seu feedback!

A. Licenciado

1. Nome da organização
2. Endereço de email (a ser usado para emissão da licença)
3. número de telefone
4. Endereço Completo
Rua:
Número da casa:
Cidade:
Código postal:
País:

B. Pessoa de contato

1. Nome completo da pessoa responsável (alguém que cuida)
2. E-mail da pessoa responsável
3. Número de telefone da pessoa responsável

C. Definição do Problema

1. Problema a ser tratado principalmente com nossos produtos (se diferente da comunicação com os pacientes)^*
2. Escreva-nos uma descrição desse problema (questões-chave, expectativas)^*

* - Mais detalhes são melhores. Ele nos permite tomar uma decisão positiva sobre a emissão de uma licença gratuita para uso privado / não comercial. Recomendamos não deixar esses campos em branco.

D. Informações adicionais

1. Sua organização é comercial ou sem fins lucrativos (Instituições de Caridade)? (Os serviços médicos são prestados gratuitamente? Ou o paciente / seguro compensa isso?)
2. O objetivo da sua organização (Sua Declaração de Missão, se aplicável)
3. Número de funcionários que trabalham na sua organização
4. Ano de fundação
5. A sua organização / hospital / centro de reabilitação tem pacientes completamente paralisados (Síndrome de Locked-in, Síndrome de Guillain Barre, Quadriplegia, etc.)?
- uma. Se sim, você pode compartilhar um número médio de pacientes com essa condição anualmente (no momento)?
- b. Como você se comunica com essas pessoas? Você pode nos dizer algum nome de tecnologia usada atualmente?
- c. Qual é o tempo médio de hospitalização (reabilitação) desses pacientes?
- d. Você tem algum cliente que pode não estar recebendo ajuda devido a razões financeiras (ou outras)?
- e Qual foi o custo total médio incorrido por paciente em sua instituição no último ano? Incluindo farmacológicos, infraestrutura, terapia intensiva, reabilitação e outros custos relacionados.

E. Selecione produtos

Especifique em quais produtos você está interessado
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Feedback e experiência do usuário

1. Você já teve a chance de experimentar nossos produtos ou ler sobre eles?
- uma. Se sim, foi difícil configurar nossos produtos?
- b. Você conseguiu, pelo menos, a resolução parcial de seus problemas?
- c. Qual a probabilidade de você recomendar nossos produtos para outras pessoas? (Para seus pacientes atuais, colegas, pessoas para as quais você não pode oferecer tratamento etc.)
2. Onde você ouviu falar de nós (EyeComTec)?
3. Você permitirá que o EyeComTec o informe sobre atualizações?
Aceita
4. Você permitirá que o EyeComTec entre em contato com você mais tarde, a fim de obter algum feedback e experiência do usuário ao usar nossos produtos?
Agree
5. Comentários adicionais. Informações que você gostaria de compartilhar conosco ou acha que são importantes e que devemos conhecer?

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