Предупреждение: эта страница является автоматическим (машинным) переводом, в случае каких-либо сомнений обращайтесь к оригинальному английскому документу. Мы приносим извинения за неудобства, которые это может вызвать.

Регистрационная форма для медицинских организаций

Клиенты - медицинские организации (коммерческие и некоммерческие организации благотворительного профиля: госпиталя, реабилитационные центры, доктора)

Мы будем крайне признательны вам за заполнение данной регистрационной формы.
Пожалуйста, укажите информацию о лицензиате, включая полное название или имя, контактные данные ответственного лица и, при наличии такой возможности, мы просим вас ответить на вопросы из раздела обратной связи и опыта использования.

Нам очень важно знать ваше мнение, мы будем благодарны за ваши отзывы!

A. Держатель лицензии

1. Наименование организации
2. Адрес электронной почты (будет использован для выпуска лицензии)
3. Номер телефона
4. Полный адрес
Улица:
Номер дома:
Город:
Индекс:
Страна:

B. Контактное лицо

1. Полное имя ответственного лица (кто-либо, осуществляющий уход)
2. Адрес электронной почты ответственного лица
3. Номер телефона ответственного лица

C. Описание проблемы

1. Проблема, требующая использования нашей продукции (если отличается от необходимости общения с пациентом)
2. Опишите нам данную проблему (ключевые вопросы и ожидания)

* - Подробнее лучше. Это позволит нам принять положительное решение о выдаче бесплатной лицензии для частного / некоммерческого использования. Мы рекомендуем не оставлять эти поля пустыми.

D. Дополнительная информация

1. Является ли ваша организация коммерческой или некоммерческой (благотворительной)? (Предоставляются ли медицинские услуги на безвозмездной основе? Получаете ли вы оплату от пациента или страховой компании?)
2. Цель работы вашей организации (Видение миссии компании, если применимо)
3. Количество сотрудников, работающих в вашей организации
4. Год основания
5. Находятся ли полностью парализованные пациенты (Синдром запертого человека, синдром Гийена-Барре, квадриплегия и др.) на лечении в вашей организации, госпитале или реабилитационном центре?
- a. Могли бы вы указать среднегодовое количество таких пациентов (к настоящему моменту)?
- b. Какой способ общения с такими пациентами вы используете? Могли бы вы указать наименования используемых технологий?
- c. Каков средний срок госпитализации (реабилитации) для таких пациентов?
- d. Имеются ли у вас клиенты, которым вы не можете оказать помощь в силу их финансовых (или иных) нужд и проблем?
- e. Какова средняя стоимость полного курса лечения для одного пациента по итогам прошлого года? Укажите стоимость, включающую расходы на фармакологию, содержание инфраструктуры, интенсивный уход, реабилитацию и другие связанные нужды.

E. Выберите продукты

Укажите в каких продуктах вы заинтересованы
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Обратная связь и опыт использования

1. Была ли у вас возможность использовать нашу продукцию или узнать подробности о ней?
- a. Если да, то была ли настройка нашей продукции простой?
- b. Смогли ли вы добиться хотя бы частичного улучшения своего состояния с помощью нашей продукции?
- c. Оцените вероятность рекомендации нашей продукции другим людям? (Вашим пациентам, коллегам, лицам, которым вы не можете предложить лечения и др.)
2. Откуда вы узнали о нас (EyeComTec)?
3. Может ли компания EyeComTec сообщать вам о выпуске обновлений?
Согласен(а)
4. Может ли компания EyeComTec связаться с вами в дальнейшем для получения информации об опыте использования нашей продукции?
Согласен(а)
5. Дополнительная информация. Ваши комментарии и информация, которую вы считаете важной и хотите сообщить нам.

Антиспам: Пожалуйста, введите 774

Очистить Отправить