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医疗机构登记表

医疗机构客户（商业和慈善非营利组织：医院，康复中心，医生）

我们可以请您填写以下注册表吗？
请向我们提供被许可人的详细信息，负责人的姓名和联系方式，并在可能的情况下从反馈和用户体验部分对我们的问题发表您的意见。

您的意见对我们非常重要，我们非常重视您的反馈！

A.被许可人

1.组织名称
2.电子邮件地址（用于许可证颁发）
3.电话号码
4.完整地址
街：
门牌号码：
市：
邮政编码：
国家：

B.联系人

1.负责人（负责照顾的人）的全名
2.负责人的电子邮件
3.负责人电话

C.问题定义

1.我们的产品主要解决的问题（如果不同于与患者的沟通）^*
2.给我们写一个有关该问题的描述（关键问题，期望）^*

*-更多细节更好。它使我们能够做出积极的决定，为私人/非商业用途颁发免费许可证。我们建议不要将这些字段留空。

D.附加信息

1.您的组织是商业组织还是非营利组织（慈善组织）？（是否免费提供医疗服务？还是由患者/保险公司赔偿？）
2.您组织的目的（您的使命声明，如果适用）
3.在您的组织中工作的员工人数
4.成立年份
5.您的组织/医院/康复机构是否有完全瘫痪的患者（锁定综合征，格林巴利综合征，四肢瘫痪等）？
- 一种。如果是，您是否可以每年（目前）共享该病患者的平均人数？
- b。您如何与这些人交流？您能告诉我们您目前使用的任何技术名称吗？
- C。这些患者的平均住院（康复）时间是多少？
- d。您是否有任何客户由于财务（或其他）原因而无法获得任何帮助？
- e。去年贵机构中每位患者的平均总费用是多少？包括药理，基础设施，重症监护，康复及其他相关费用。

E.选择产品

指定您对哪些产品感兴趣
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F.反馈和用户体验

1.您是否已经有机会试用或阅读我们的产品？
- 一种。如果是，配置我们的产品难吗？
- b。您至少成功解决了部分问题吗？
- C。您有多大可能向其他人推荐我们的产品？（对于您当前的患者，同事，您无法提供治疗的人员等）
2.您在哪里听说过我们（EyeComTec）？
3.是否允许EyeComTec通知您有关更新？
同意
4.您是否允许EyeComTec稍后与您联系，以便从使用我们的产品中收集一些反馈和用户体验？
Agree
5.附加评论。您想与我们分享或您认为重要的信息，我们应该知道吗？

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