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Formulaire d'inscription pour client privé non commercial

Client privé non commercial (personnes ayant des besoins physiques pour utiliser nos produits)

Pouvons-nous vous demander de bien vouloir compléter le formulaire d'inscription suivant.
Veuillez nous fournir les détails du titulaire de la licence, le nom et les contacts de la personne responsable et, si possible, donner votre avis sur nos questions à partir de la section Commentaires et expérience utilisateur.

Votre avis est très important pour nous et nous apprécions grandement vos commentaires!

A. Licencié

1. Nom complet des patients
2. Adresse électronique (à utiliser pour la délivrance de la licence)
3. Numéro de téléphone
4. Pays et ville de vie
Pays:
Ville:

B. Personne de contact

1. Nom complet de la personne responsable (personne qui prend soin de vous)
2. E-mail de la personne responsable
3. Numéro de téléphone de la personne responsable

C. Définition du problème

1. Nature de votre problème (mobilité limitée nécessitant l'utilisation de nos produits)^*
2. Écrivez-nous une petite description de ce problème (durée du problème, raison connue, succès éventuel en rééducation)^*

* - Plus de détails sont meilleurs. Cela nous permet de prendre une décision positive quant à la délivrance d'une licence gratuite pour une utilisation privée / non commerciale. Nous vous recommandons de ne pas laisser ces champs vides.

D. Informations complémentaires

1. Patients DOB
2. Langue des patients d'abord (natif)
3. Deuxième langue des patients
4. Sexe des patients

E. Sélectionner des produits

Spécifiez quels produits vous intéressent
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Commentaires et expérience utilisateur

1. Avez-vous déjà eu l'occasion d'essayer nos produits ou de vous informer à leur sujet?
- une. Si oui, avez-vous eu du mal à configurer nos produits?
- b. Avez-vous réussi au moins à résoudre partiellement vos problèmes avec cela?
- c. Quelle est la probabilité que vous recommandiez nos produits à d’autres personnes? (À vos patients actuels, collègues, personnes à qui vous ne pouvez pas offrir un traitement, etc.)
2. Où avez-vous entendu parler de nous (EyeComTec)?
3. Permettez-vous à EyeComTec de vous informer des mises à jour?
Se mettre d'accord
4. Permettez-vous à EyeComTec de vous contacter ultérieurement afin de recueillir des commentaires et l'expérience de l'utilisateur sur l'utilisation de nos produits?
Agree
5. Commentaires supplémentaires. Les informations que vous souhaitez partager avec nous ou que vous jugez importantes et que nous devrions connaître?

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