Attenzione: questa pagina è una traduzione automatica (automatica), in caso di dubbi fare riferimento al documento originale inglese. Ci scusiamo per l'inconveniente che ciò può causare.

Modulo di registrazione per cliente privato non commerciale

Cliente privato non commerciale (persone con necessità fisiche di utilizzare i nostri prodotti)

Possiamo cortesemente chiedervi di compilare il seguente modulo di registrazione.
Forniscici i dettagli del licenziatario, il nome e i contatti della persona responsabile e, se possibile, fornisci le tue opinioni sulle nostre domande nella sezione feedback ed esperienza dell'utente.

La tua opinione è molto importante per noi e apprezziamo molto il tuo feedback!

A. Licenziatario

1. Nome completo dei pazienti
2. Indirizzo e-mail (da utilizzare per il rilascio della licenza)
3. Numero di telefono
4. Paese e città di vita
Nazione:
Città:

B. Persona di contatto

1. Nome completo della persona responsabile (qualcuno che si prende cura)
2. E-mail della persona responsabile
3. Numero di telefono della persona responsabile

C. Definizione del problema

1. Natura del problema (mobilità limitata che comporta la necessità di utilizzare i nostri prodotti)^*
2. Scrivici una breve descrizione di quel problema (durata del problema, motivo noto, qualsiasi successo nella riabilitazione)^*

* - Maggiori dettagli sono migliori. Ci consente di prendere una decisione positiva in merito al rilascio di una licenza gratuita per l'uso privato / non commerciale. Si consiglia di non lasciare vuoti questi campi.

D. Informazioni aggiuntive

1. Pazienti DOB
2. Prima lingua (nativa) dei pazienti
3. Seconda lingua dei pazienti
4. Sesso dei pazienti

E. Seleziona prodotti

Specifica a quali prodotti sei interessato
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Feedback ed esperienza dell'utente

1. Hai già avuto la possibilità di provare i nostri prodotti o di leggerli?
- un. Se sì, è stato difficile configurare i nostri prodotti?
- b. Sei riuscito almeno nella risoluzione parziale dei tuoi problemi con esso?
- c. Con quale probabilità consiglieresti i nostri prodotti ad altre persone? (Ai tuoi attuali pazienti, colleghi, persone alle quali non puoi offrire un trattamento, ecc.)
2. Dove hai sentito parlare di noi (EyeComTec)?
3. Consentirai a EyeComTec di informarti sugli aggiornamenti?
Essere d'accordo
4. Consentirai a EyeComTec di contattarti in un secondo momento per raccogliere feedback ed esperienza utente dall'uso dei nostri prodotti?
Agree
5. Ulteriori commenti. Informazioni che vorresti condividere con noi o pensi che siano importanti e che dovremmo sapere?

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