Advertencia: esta página es una traducción automática (automática), en caso de dudas, consulte el documento original en inglés. Disculpe las molestias que esto pueda causar.

Formulario de registro para cliente privado no comercial

Cliente privado no comercial (personas con necesidades físicas para usar nuestros productos)

¿Podemos pedirle que complete el siguiente formulario de registro?
Proporcione los detalles del licenciatario, el nombre y los contactos de la persona responsable y, si es posible, dé su opinión sobre nuestras preguntas en la sección de comentarios y experiencia del usuario.

¡Su opinión es muy importante para nosotros y valoramos enormemente sus comentarios!

A. Licenciatario

1. Nombre completo del paciente
2. Dirección de correo electrónico (para ser utilizada para la emisión de la licencia)
3. Número de teléfono
4. País y ciudad de vida
País:
Ciudad:

B. Persona de contacto

1. Nombre completo de la persona responsable (alguien que cuida)
2. Correo electrónico de la persona responsable
3. Número de teléfono de la persona responsable

C. Definición del problema

1. Naturaleza de su problema (movilidad limitada que resulta en la necesidad de usar nuestros productos)^{* * *}
2. Escríbanos una pequeña descripción de ese problema (duración del problema, razón conocida, cualquier éxito en la rehabilitación)^*

* - Más detalles son mejores. Nos permite tomar una decisión positiva sobre la emisión de una licencia gratuita para uso privado / no comercial. Recomendamos no dejar estos campos en blanco.

D. Información adicional

1. Pacientes DOB
2. Primera lengua (nativa) de los pacientes
3. Pacientes segunda lengua
4. Sexo de los pacientes

E. Seleccione productos

Especifique en qué productos está interesado
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Comentarios y experiencia del usuario

1. ¿Ya tuvo la oportunidad de probar nuestros productos o leer sobre ellos?
- a. En caso afirmativo, ¿fue difícil configurar nuestros productos?
- si. ¿Ha tenido éxito al menos en la resolución parcial de sus problemas con él?
- C. ¿Qué posibilidades hay de que recomiende nuestros productos a otras personas? (Para sus pacientes actuales, colegas, personas a las que no puede ofrecer un tratamiento, etc.)
2. ¿Dónde has oído hablar de nosotros (EyeComTec)?
3. ¿Permitirá que EyeComTec le informe sobre actualizaciones?
De acuerdo
4. ¿Permitirá que EyeComTec se ponga en contacto con usted más tarde para recopilar comentarios y experiencia del usuario al usar nuestros productos?
Agree
5. Comentarios adicionales. ¿Información que le gustaría compartir con nosotros o cree que es importante y que deberíamos conocer?

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