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Formulário de inscrição para cliente particular não comercial

Cliente não comercial privado (pessoas com necessidades físicas para usar nossos produtos)

Podemos pedir-lhe para preencher o seguinte formulário de inscrição.
Forneça-nos detalhes do licenciado, nome e contatos da pessoa responsável e, se possível, dê suas opiniões sobre nossas perguntas na seção de comentários e experiência do usuário.

Sua opinião é muito importante para nós e valorizamos muito seu feedback!

A. Licenciado

1. Nome completo do paciente
2. Endereço de email (a ser usado para emissão da licença)
3. número de telefone
4. País e cidade da vida
País:
Cidade:

B. Pessoa de contato

1. Nome completo da pessoa responsável (alguém que cuida)
2. E-mail da pessoa responsável
3. Número de telefone da pessoa responsável

C. Definição do Problema

1. Natureza do seu problema (mobilidade limitada que resulta na necessidade de usar nossos produtos)^*
2. Escreva-nos uma pequena descrição desse problema (duração do problema, motivo conhecido, qualquer sucesso na reabilitação)^*

* - Mais detalhes são melhores. Ele nos permite tomar uma decisão positiva sobre a emissão de uma licença gratuita para uso privado / não comercial. Recomendamos não deixar esses campos em branco.

D. Informações adicionais

1. Pacientes DOB
2. Pacientes primeiro idioma (nativo)
3. Segunda Língua do Paciente
4. Pacientes Sexo

E. Selecione produtos

Especifique em quais produtos você está interessado
ECTtracker
ECTkeboard
ECTmouse
ECTcamera
ECTlistener
ECTmorse

F. Feedback e experiência do usuário

1. Você já teve a chance de experimentar nossos produtos ou ler sobre eles?
- uma. Se sim, foi difícil configurar nossos produtos?
- b. Você conseguiu, pelo menos, a resolução parcial de seus problemas?
- c. Qual a probabilidade de você recomendar nossos produtos para outras pessoas? (Para seus pacientes atuais, colegas, pessoas para as quais você não pode oferecer tratamento etc.)
2. Onde você ouviu falar de nós (EyeComTec)?
3. Você permitirá que o EyeComTec o informe sobre atualizações?
Aceita
4. Você permitirá que o EyeComTec entre em contato com você mais tarde, a fim de obter algum feedback e experiência do usuário ao usar nossos produtos?
Agree
5. Comentários adicionais. Informações que você gostaria de compartilhar conosco ou acha que são importantes e que devemos conhecer?

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